（＃58）膝OAの痛みとバイオメカニクス：本当に「負荷」が原因なのか？最新メタアナリシスを読み解く

導入：臨床現場の常識を問い直す

変形性膝関節症（膝OA）の患者さんを前にしたとき、我々医療従事者の多くは、その痛みの原因を「膝への過剰な負荷」と結びつけて考えがちです。「体重を減らしましょう」「膝に負担のかからない動きをしましょう」といった指導は、臨床現場における定石と言えるでしょう。この「膝への負荷＝痛み」というモデルは直感的で分かりやすい一方で、全ての患者さんの状態を説明できるわけではありません。画像所見上の変形が軽度でも強い痛みを訴える方もいれば、重度の変形があってもほとんど痛みを感じない方もいます。この矛盾は、多くの臨床家が日々直面する課題ではないでしょうか。

この「負荷＝痛み」という単純な図式に、私たちは本当に満足していて良いのでしょうか。痛みの体験は、生物学的な要因だけでなく、心理的、社会的な側面も絡み合う、より複雑で多因子的な現象であるはずです。今回ご紹介するHutchisonらが発表した、40の研究を対象とした系統的レビューと、その中からデータを統合可能であった研究群によるメタアナリシスは、この長年の疑問に対し、高いレベルの科学的エビデンスで迫る画期的な研究です。本稿では、この論文を深掘りし、膝OAの痛みとバイオメカニクスの真の関係性、そして明日からの臨床に活かせる新たな視点を探っていきます。

1. 研究の概要：何を明らかにしたのか？

このセクションでは、まずHutchisonらの研究がどのような問いに答えようとしたのか、その全体像と重要性を解説します。この研究は、個別の研究では見えにくかった「膝のバイオメカニクスと痛みの関係」について、膨大なデータを統合・解析することで、より信頼性の高い結論を導き出すことを目指しました。

研究の目的と方法

この研究の目的とデザインは、以下の通りです。

• 主目的: 内側型膝OA患者における、歩行中の膝のバイオメカニクスと痛みの横断的な関係を明らかにすること。
• 副次的目的: 症状のある患者とない患者とで、膝のバイオメカニクスに違いがあるかを評価すること。
• 研究デザイン: 最終的に40の研究を対象とした系統的レビューおよびメタアナリシス。

個々の研究結果は、対象者の特性や研究環境によってばらつきが生じがちです。しかし、複数の研究結果を統計的に統合するメタアナリシスという手法を用いることで、より一般化しやすく、エビデンスレベルの高い知見を得ることができます。この研究がもたらした発見は、我々の臨床的な常識をアップデートする可能性を秘めています。

2. 解析結果の核心：痛みと関連したバイオメカニクス指標

ここからが、本研究の最も重要な発見について詳述するセクションです。結論から言うと、「膝への負荷＝痛み」という単純な関係性は見出されませんでした。むしろ、臨床的に非常に示唆に富む、複雑で興味深い関係性が複数明らかになりました。

2.1. 最も注目すべき発見：「Varus Thrust（内反スラスト）」

本研究で最も臨床的なインパクトが大きかったのは、「Varus Thrust（内反スラスト）」と痛みの関係性です。内反スラストとは、歩行の立脚期において膝関節が外側へ急激に動揺し、遊脚期にはそれが戻る現象を指します。

解析の結果、内反スラストが存在する患者は、存在しない患者と比較して、痛みを報告するオッズが3.84倍も高いことが明らかになりました（95% CI 1.72, 8.53, k=3）。

この結果が持つ臨床的意義は計り知れません。なぜなら、内反スラストは三次元動作解析装置のような高価な機器を必要とせず、熟練した臨床家の視診によって評価可能だからです。ただし、この強力な関連性は3つの研究に基づく結果である点は念頭に置くべきですが、日常の臨床場面で、痛みを強く訴える可能性の高い患者を早期に特定できる重要な手がかりとなり得るのです。

2.2. 複雑な関係性：「膝内反モーメント（KAM）」

膝の内側コンパートメントへの負荷を代表する指標として最も研究されてきた「膝内反モーメント（KAM）」については、痛みとの関係は一筋縄ではいかない、非常に複雑な結果が示されました。以下の表に、KAMの指標ごとの解析結果をまとめます。

特に注目すべきは「立脚初期のピークKAM」に見られた小さな負の相関です。これは「負荷が大きいほど痛い」という従来の仮説とは逆の結果であり、「痛みが強いからこそ、患者は無意識に負荷を避けるような代償動作を行っている」という、痛みがバイオメカニクスに影響を与えている可能性を示唆しています。

2.3. 見過ごせない調整因子：「BMI」の役割

さらに本研究は、KAMと痛みの関係性を解き明かす上で、極めて重要な調整因子の存在を明らかにしました。それが**Body Mass Index (BMI)**です。

メタ回帰分析の結果、「BMIが1単位増加するごとに、ピークKAMと痛みの相関係数が0.08減少する」**(P < 0.001)**という、統計的に極めて有意な関係が見出されました。

これは、患者のBMIによってKAMと痛みの関係性が逆転することを示唆しています。具体的には、平均BMIが低い（例：<28 kg/m2）研究群ではKAMと痛みに正の相関が見られる傾向にあったのに対し、平均BMIが高い（例：>28 kg/m2）研究群では負の相関を示す傾向があったのです。このBMIによる調整効果は、なぜ立脚初期のKAMと痛みに負の相関が見られたのかを説明する強力な手がかりとなります。つまり、解析対象となった研究群に高BMIの患者が多く含まれていた場合、彼らの「保護的メカニズム」が全体の相関を負の方向へ引き下げた可能性が考えられるのです。

2.4. その他の指標

その他の指標についても見ていきましょう。

• 立脚期全体での負荷の総量を示すKAMインパルスと痛みとの間には、「小さな正の相関 (r = 0.23, k=5)」が見られました。
• 一方で、矢状面での負荷を示す**ピーク膝屈曲モーメント（KFM）**と痛みには、有意な相関はありませんでした。

これらの結果は、膝OAの痛みが単一のバイオメカニクス指標だけで説明できるほど単純ではなく、どのタイミングの、どの面の負荷を評価するかによって関係性が変化する複雑な現象であることを改めて裏付けています。では、これらの詳細な分析結果を、我々はどのように臨床実践に落とし込んでいけばよいのでしょうか。

3. 臨床への応用：明日からの診療で何を意識すべきか？

この研究結果は、我々臨床家に対して、膝OA患者の痛みに対するアプローチを見直すよう促しています。単に「負荷を減らす」という目標だけでなく、より多角的で個別化された視点が求められます。明日からの診療で意識すべき具体的なポイントを3つ提案します。

• 視診による歩行分析の再評価
  高価な機器がなくても評価可能な「Varus Thrust」が、痛みと極めて強く関連していることが明らかになりました。これは、改めて視診の重要性を我々に教えてくれます。歩行時の膝の動揺を入念に観察し、Varus Thrustの有無を評価することは、痛みの強い患者を特定し、介入の優先順位を判断する上で非常に価値のある評価となります。
• 「負荷＝悪」という単純思考からの脱却
  KAMと痛みの関係が、評価するタイミングや患者のBMIによって正負に変化するという事実は、「負荷は常に悪である」という単純な考え方に警鐘を鳴らしています。我々はこの結果を見て、「KAMが減少しているから治療は成功している」と安易に結論づけていないだろうか？むしろそれは、痛みを回避するための「苦肉の策」としての代償動作であり、介入が必要なサインではないか、と自問すべきです。
• BMIの重要性の再認識
  本研究は、BMIが単なる体重の問題ではなく、痛みのメカニズムに深く関わる重要な「調整因子」であることを示しました。この知見は、特に高BMI患者への指導方法を根本から変える可能性を秘めています。指導は、「体重を減らして負荷を減らしましょう」から、「あなたの歩き方は、既に体重による負荷を無意識に避けようとしています。この代償動作が別の問題を引き起こす前に、より効率的な動き方を一緒に探しましょう」へと、対話の出発点を変える必要があります。

これらの提言は、膝OAの痛みを機械的な負荷の問題としてだけでなく、痛みの体験や代償戦略といった側面を含む、より包括的な生物心理社会モデルの視点から捉える必要性を示唆しています。

4. 結論：今後の展望

本稿で解説したHutchisonらのメタアナリシスは、膝OAの痛みとバイオメカニクスの関係について、いくつかの重要な結論を提示しました。 第一に、Varus Thrust（内反スラスト）の存在が、痛みを報告するオッズを著しく高めること。第二に、代表的な負荷指標である膝内反モーメント（KAM）と痛みの関係は非常に複雑であり、単純な比例関係にはないこと。そして第三に、BMIがこれらの関係性を左右する重要な調整因子であることです。

もちろん、本研究が示したのはあくまで横断的な「関連性」であり、「因果関係」を明らかにしたわけではありません。今後、痛みがバイオメカニクスに影響を与えるのか、あるいはその逆なのかを解明するためには、長期的な縦断研究が必要です。

しかし、この研究が我々臨床家にもたらすメッセージは明確です。膝OA患者の痛みを、単一の物差しで測ることはできません。私たちは、患者一人ひとりの歩行を注意深く観察し、体重や心理状態といった背景因子も考慮に入れながら、多角的に評価し続ける必要があります。そして、このような最新のエビデンスを基に、自らの臨床アプローチを絶えず更新していく姿勢こそが、目の前の患者の痛みを真に理解する第一歩となるでしょう。